CENTRO DE ASISTENCIA POR DESEMPLEO EN LÍNEA
Problema con la reclamación semanal

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NOTA MUY IMPORTANTE: Antes de someter este formulario, verifique que toda la información requerida esté totalmente completada, y que dichos datos coincidan con lo que usted sometió al Departamento de Trabajo en el inicio de su reclamo.

El propósito de este formulario es resolver cualquier problema con la reclamación semanal que presentó. Si cometió un error al completar su reclamación semanal o si se le recomendó utilizar este enlace, complete el formulario más abajo y además explique cualquier respuesta sobre la que necesitamos más información. Si responde No a la pregunta 1 o Sí a las preguntas 2-7 necesitaremos más información. Un representante trabajará en su solicitud, puede tomar hasta tres días laboral.

* -  Indíca dato requerido

Yo certifico que soy el reclamante indicado a continuación. Entiendo que la ley establece penalidades por hacer declaraciones falsas, o cualquier otra falsificación, con el fin de obtener beneficios por desempleo.

* YO ACEPTO


* Nombre completo  

* Número de Seguro Social       (###-##-####)

* Apellido materno (por razones de seguridad):   

* Fecha de nacimiento (por razones de seguridad):      (MM/DD/AAAA)

Dirección de correo electrónico (para comunicarnos con usted para confirmar):  

Número de teléfono (incluyendo el código de area):    


* SÍRVASE DE CONTESTAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: 

1.  ¿Estuvo capacitado para trabajar, estaba disponible para trabajar y buscó activamente trabajo a tiempo completo?  Si  No

1a. ¿Ha reportado anteriormente que solamente está disponible para trabajo de tiempo parcial debido a una incapacidad física o mental?  Si   No

2. ¿Rehusó una oferta de trabajo o recontratación, renunció a un empleo o fue despedido(a) de un empleo? Si   No

3. ¿Recibió su primer pago de una pensión aparte del Seguro Social, o hubo un cambio en la cantidad reportada anteriormente?   Si  No

4. ¿Comenzó la escuela, universidad o capacitación que no haya reportado al Departamento de Trabajo? Si  No

5. ¿Recibió pago de vacaciones, pago de indemnización o beneficios de compensación por accidentes de trabajo que no haya reportado al Departamento de Trabajo?        Si    No

6. ¿Trabajó para un empleador o por cuenta propia?
  
Si    No

  • Si contestó sí, ¿para cuantos empleadores?  
    (Si hay mas de un empleador, un representante se comunicará con usted.)

  • ¿Comenzó a trabajar a tiempo completo, incluyendo trabajos por cuenta propia?  Si    No

 
  • Nombre del empleador para el que trabajó durante este periodo (entre las palabras "por cuenta propia" si trabajó por cuenta propia):

     
  • Dirección empleador para el que trabajó durante este periodo (entre las palabras "por cuenta propia" si trabajó por cuenta propia):
     
  • Número de horas que trabajó (incluyendo trabajos por cuenta propia): 
     
  • Cantidad de ganancias en bruto (antes de sacar los impuestos/ las tasas), incluyendo trabajos por cuenta propia:

7. ¿Cambió su dirección postal desde la última vez que presentó una reclamación?  Cambie su dirección postal  Si   No


Yo certifico que he contestado las preguntas anteriores sinceramente y entiendo que se considera fraude cuando doy informacion falsa o contesto preguntas para cualquier otra persona que no sea yo y la ley establece penalidades.   * Si

* Debe explicar porqué está completando este formulario. Si trabaja para un empleador solamente cuando le necesitan sírvase darnos más información. Si respondió "No" a la pregunta 1 o "Sí" a las preguntas de 2 a 7, sírvase explicar las circunstancias más abajo (por ejemplo, la razón por la que no está disponible, el empleador por el que rechazó el trabajo o renunció, los detalles de la pensión, información sobre la escuela, la separación, etc.):

 

    

NOTA MUY IMPORTANTE: Si el formulario le pide realizar cambios DESPUÉS de presionar el botón “Enviar”, regrese al formulario oprimiendo el botón “Atrás” (Back) en su computadora.  Esto mantendrá la información que usted ha entrado.  Si hace clic en el enlace “Volver al formulario” en la parte inferior de la página, perderá todos los datos entrados anteriormente.