CENTRO DE ASISTENCIA POR DESEMPLEO EN LÍNEA
Para reportar un cambio no autorizado

AVISO Sumamente importante con respecto a la entrada de INFORMACIÓN confidencial:
Este formulario requiere la entrada de información confidencial.  Por lo tanto, es sumamente importante que cierre completamente su navegador después de enviar este formulario. Esto evitará que otros puedan acceder la información que ha ingresado. Para cerrar la sesión, oprima la “X” en la esquina superior derecha de la ventana del navegador. 
 

Nota muy importante: Antes de someter este formulario, por favor verifique que toda la información requerida esté totalmente completada, y que dichos datos coincidan con lo que usted sometió al Departamento de Trabajo en el inicio de su reclamo.


Ha entrado a esta página porque ha recibido una carta que indica que usted  o cambió su método de pago de beneficios de desempleo o su dirección y usted declara que no autorizó este cambio.

* - Indíca dato requerido

Yo certifico que soy el reclamante indicado a continuación.  Entiendo que la ley establece penalidades por hacer declaraciones falsas, o cualquier otra falsificación, con el fin de obtener beneficios por desempleo.

*Yo acepto
 


* Nombre completo: 

* Número de Seguro Social (###-##-####)

* Apellido materno (por razones de seguridad): 

* Fecha de nacimiento (por razones de seguridad): (MM/DD/AAAA)

Dirección de correo electrónico (para comunicarnos con usted solo para la confirmación) 

Número de teléfono:    

Según la carta que yo recibí, les comunico que yo no hice un cambio en (seleccione solamente uno):

 Mi opción de pago para los beneficios por desempleo     

Mi dirección

  

NOTA MUY IMPORTANTE: Si el formulario le pide realizar cambios DESPUÉS de presionar el botón “Someter”, regrese al formulario oprimiendo el botón “Atrás” (Back) en su computadora.  Esto mantendrá la información que usted ha sometido.  Si oprime el enlace “Volver al formulario” en la parte inferior de la página, perderá todos los datos ingresados anteriormente.