CENTRO DE ASISTENCIA POR DESEMPLEO EN LÍNEA
Olvidé someter mi reclamo semanal de beneficios

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Nota muy importante: Antes de someter este formulario, por favor verifique que toda la información requerida este totalmente completada, y que dichos datos coincidan con lo que usted sometió al Departamento de Trabajo en el inicio de su reclamo.


Usted ha indicado que olvidó someter su reclamo semanal y está tratando de comunicarse con Departamento de Labor.  Por favor complete el siguiente formulario y incluya una explicación de la razón por la cual no pudo someter su reclamo semanal. Un representante trabajará en su solicitud, puede tomar hasta tres días laboral.

*  - Indíca dato requerido

Yo certifico que soy el reclamante indicado a continuación.  Entiendo que la ley establece penalidades por hacer declaraciones falsas, o cualquier otra falsificación, con el fin de obtener beneficios por desempleo.

* Yo acepto
 


* Nombre completo  

* Número de Seguro Social       (###-##-####)

* Apellido materno (por razones de seguridad):   

* Fecha de nacimiento (por razones de seguridad):       (MM/DD/YYYY)

Dirección de correo electrónico (para comunicarnos con usted solo para la confirmación)  

Número de teléfono    
 


* POR FAVOR, CONTESTE LAS SIGUIENTES  PREGUNTAS:
 

 SEMANA ACTUAL (aquí la “semana actual” se refiere a domingo, 12 de noviembre  de 2017, hasta sábado, 18 de noviembre  de 2017).

SEMANA QUE FALTÓ EN RECLAMAR  (ésta es la semana que olvido presentar antes de la “semana actual” ingresada a mano izquierda)
¿Estuvo usted capacitado para trabajar, disponible para trabajar y activamente buscando empleo a tiempo completo?   No

¿Usted ha reportado anteriormente que sólo está disponible para trabajo a tiempo parcial debido a un impedimento físico o mental No

¿Rechazo usted alguna oferta de empleo, re-empleo, renunció a un trabajo o fue despedido No

¿Usted recibió su primer pago de una pensión, con la excepción de Seguro Social, la cual usted todavía no ha reportado, o ha habido un cambio en la cantidad reportada anteriormente   No

¿Empezó usted en la escuela, universidad o  entrenamiento, el cual todavía no ha informado al Departamento del Trabajo?
 
Yes  No

¿Recibió usted paga por vacaciones, indemnización por despido, o compensación por accidente en el trabajo que no ha reportado anteriormente al Departamento del Trabajo No

¿Trabajó para un Empleador o por cuenta propia?
 
No

  • Si contestó sí, ¿Cuántos Empleadores  
    (Si hay más de un Empleador, un representante se comunicará con usted.)

  • ¿Empezó a trabajar a tiempo completo, incluyendo trabajo por cuenta propia No

 
  • Nombre del Empleador con el que usted trabajó durante este período (escriba la palabra "yo" si trabajó por cuenta propia):

     
  • Dirección del Empleador con el que usted trabajó durante este período (escriba la palabra "yo" si trabajó por cuenta propia):
     
  • Número de horas que trabajó (incluyendo trabajo por cuenta propia): 
     
  • Ingreso total bruto (antes de la deducción de impuestos) (incluyendo trabajo por cuenta propia): 

Ha cambiado su dirección postal desde la última vez que sometió una reclamación?  Si contesta que sí, por favor de hacer clic aquí para completar el formulario de cambio de dirección    No


Yo certifico que he contestado sinceramente las preguntas anteriores, y tengo entendido que proveer datos falsos, o contestar las preguntas representando a otra persona, constituye FRAUDE, y es penalizado por la ley  *

* Por favor de proveernos la razón por la que fallo en someter la reclamación semanal:

 

¿Estuvo usted capacitado para trabajar, disponible para trabajar y activamente buscando empleo a tiempo completo?   No

¿Usted ha reportado anteriormente que sólo está disponible para trabajo a tiempo parcial debido a un impedimento físico o mental No

¿Rechazo usted alguna oferta de empleo, re-empleo, renunció a un trabajo o fue despedido No

¿Usted recibió su primer pago de una pensión, con la excepción de Seguro Social, la cual usted todavía no ha reportado, o ha habido un cambio en la cantidad reportada anteriormente   No

¿Empezó usted en la escuela, universidad o  entrenamiento, el cual todavía no ha informado al Departamento del Trabajo? No

¿Recibió usted paga por vacaciones, indemnización por despido, o compensación por accidente en el trabajo que no ha reportado anteriormente al Departamento del Trabajo No

¿Trabajó para un Empleador o por cuenta propia?
 
No

  • Si contestó sí, ¿Cuántos Empleadores  
    (Si hay más de un Empleador, un representante se comunicará con usted.
    )
  • ¿Empezó a trabajar a tiempo completo, incluyendo trabajo por cuenta propia No
 
  • Nombre del Empleador con el que usted trabajó durante este período (escriba la palabra "yo" si trabajó por cuenta propia):

     
  • Dirección del Empleador con el que usted trabajó durante este período (escriba la palabra "yo" si trabajó por cuenta propia):
     
  • Número de horas que trabajó (incluyendo trabajo por cuenta propia): 
     
  • Ingreso total bruto (antes de la deducción de impuestos) (incluyendo trabajo por cuenta propia): 

Ha cambiado su dirección postal desde la última vez que sometió una reclamación?  Si contesta que sí, por favor de hacer clic aquí para completar el formulario de cambio de dirección No


Yo declaro que he contestado sinceramente las preguntas anteriores, y tengo entendido que proveer datos falsos, o contestar las preguntas representando a otra persona, constituye FRAUDE, y es penalizado por la ley  * Yes

* Por favor de proveernos la razón por la que fallo en someter la reclamación semanal:

 

    

NOTA MUY IMPORTANTE:   Si el formulario le pide realizar cambios DESPUÉS de presionar el botón “Someter”, regrese al formulario oprimiendo el botón “Atrás” (Back) en su computadora.  Esto mantendrá la información que usted ha sometido.  Si oprime el enlace “Volver al formulario” en la parte inferior de la página, perderá todos los datos ingresados anteriormente.